پرسشنامه فلوسیتومتری - آزمایشگاه ملل شهرک سلامت

پرسشنامه بیمار برای آزمایش فلوسيتومتری

نام و نام خانوادگی :

شماره موبایل (اختیاری):

جنسيت

مرد زن

شماره پذیرش

سن :

نام پرشك معالج:

شرح حال بیمار:

علت درخواست آزمايش:

سابقه سقط وباردارى:

آیا سابقه بستری در بیمارستان دارید؟

خیر بله

علت بستری :

اگر داروی خاصی مصرف میکنید لطفا ذکر نمایید.

آیا پدر و مادر رابطه فامیلی دارند؟ اگر بله لطفا نسبت را ذکر بفرمایید.

آیا بیماری زمینه ای دارید؟

خیر بله

در صورت پاسخ مثبت لطفا بیماری را ذکر بفرمایید.

سابقه بیماری خاص در خانواده و افراد درجه اول وجود داشته است؟ اکر بله لطفا ذکر بفرمایید.

آیا قبلا این آزمایش را انجام داده اید.

خیر بله

در صورت جواب مثبت لطفا آزمایش قبلی ضمیمه گردد.

مدیریت آزمایشگاه ملل برای شما سلامتی و شادکامی آرزو می نماید