پرش به محتوا
صفحه اصلی
راهنمای بیماران
ساعات فعالیت
نظرسنجی بیماران
نمونه گیری
نمونه گیری در آزمایشگاه
نمونه گیری آزمایشگاهی در خودرو
نمونه گیری در منزل
شرایط نمونه گیری
راهنمای جوابدهی
بیمه ها و سازمان های طرف قرارداد
غربالگری سلامت
Screening Tests for Children (Ages 2 to 12)
Prenatal Health Screening
Newborn health screening
غربالگری سندرم داون
راهنمای پزشکان
نظرسنجی پزشکان
فهرست آزمایشات و کد های لازم
Test list A-Z
تست لیست بخش ها
تشخیص آزمایشگاهی بیماری ها
بخش های آزمایشگاه
غربالگری مادران باردار
نمونه گیری
میکروب شناسی
ایمونولوژی
بیوشیمی و هورمون شناسی
هماتولوژی
سلولی و مولکولی
آلرژی
پاتولوژی
الکتروفورز
عناصر کمیاب
تحقیق و توسعه (R&D)
واحد تحقیق و توسعه (R&D)
مطالب توسعه و تحقیقات
آزمایشگاه های همکار
قرارداد
شرایط ارسال نمونه
جوابدهی آنلاین
اطلاعیه ها و رویدادها آزمایشگاه ملل
مطبوعات آزمایشگاه ملل
مدارک و مستندات تضمین کیفیت
دریافت نام کاربری و کلمه عبور
درباره ما
اهداف و چشم اندازها
ساعات فعالیت
معرفی همکاران
دعوت به همکاری
آزمایشگاه دریک نگاه
آشنایی با مسئولین آزمایشگاه
تماس با ما
گالری تصاویر
نظر سنجی
نظرسنجی مراجعین
نظرسنجی همکاران
جوابدهی مراجعین
پذیرش آنلاین
راهنمای نمونه گیری آزمایشات
مدارک مورد نیاز برای انجام آزمایش
برنامه آزمایش های اورژانس
رویدادهای جدید
سوالات متداول
منابع آموزشی
منو
صفحه اصلی
راهنمای بیماران
ساعات فعالیت
نظرسنجی بیماران
نمونه گیری
نمونه گیری در آزمایشگاه
نمونه گیری آزمایشگاهی در خودرو
نمونه گیری در منزل
شرایط نمونه گیری
راهنمای جوابدهی
بیمه ها و سازمان های طرف قرارداد
غربالگری سلامت
Screening Tests for Children (Ages 2 to 12)
Prenatal Health Screening
Newborn health screening
غربالگری سندرم داون
راهنمای پزشکان
نظرسنجی پزشکان
فهرست آزمایشات و کد های لازم
Test list A-Z
تست لیست بخش ها
تشخیص آزمایشگاهی بیماری ها
بخش های آزمایشگاه
غربالگری مادران باردار
نمونه گیری
میکروب شناسی
ایمونولوژی
بیوشیمی و هورمون شناسی
هماتولوژی
سلولی و مولکولی
آلرژی
پاتولوژی
الکتروفورز
عناصر کمیاب
تحقیق و توسعه (R&D)
واحد تحقیق و توسعه (R&D)
مطالب توسعه و تحقیقات
آزمایشگاه های همکار
قرارداد
شرایط ارسال نمونه
جوابدهی آنلاین
اطلاعیه ها و رویدادها آزمایشگاه ملل
مطبوعات آزمایشگاه ملل
مدارک و مستندات تضمین کیفیت
دریافت نام کاربری و کلمه عبور
درباره ما
اهداف و چشم اندازها
ساعات فعالیت
معرفی همکاران
دعوت به همکاری
آزمایشگاه دریک نگاه
آشنایی با مسئولین آزمایشگاه
تماس با ما
گالری تصاویر
نظر سنجی
نظرسنجی مراجعین
نظرسنجی همکاران
جوابدهی مراجعین
پذیرش آنلاین
راهنمای نمونه گیری آزمایشات
مدارک مورد نیاز برای انجام آزمایش
برنامه آزمایش های اورژانس
رویدادهای جدید
سوالات متداول
منابع آموزشی
جستجو
جستجو
EN
فرم متابولیک ارثی
2024-07-23
12:18
ID: 14913
فرم متابولیک ارثی
پرسشنامه بیماران دارای علامت
(مشتمل بر نوزادان با تست مثبت غربالگری)
جهت بررسی(شناسایی و تایید تشخیص) بیماری های متابولیک ارثی
(Patients’ Questionnaire for Inherited Metabolic Diseases Investigation)
نام و نام خانوادگی بیمار:
جنسیت:
نژاد:
نام پدر
نسبت خانوادگی پدر و مادر:
شماره ملی:
گروه خونی:
کد پذیرش
میزان تحصیلات و شغل پدر:
میزان تحصیلات و شغل مادر:
قومیت پدر:
قومیت مادر:
بیمار فرزند چندم خانواده است؟
تاریخ تولد بیمار/ سن بیمار
سن شروع عالیم بیماری:
تاریخ و نوبت مراجعه به آزمایشگاه:
سن مادر در هنگام حاملگی:
سن حاملگی نوزاد:
طبیعی(رسیده)
نارس
در صورت نارس بودن نوزاد، سن برحسب هفته در زمان تولد:
سابقه بیماری در خانواده:
روش زایمان:
عوارض حین زایمان:
سابقه فوت زود هنگام در خانواده:
سابقه بستری:
نام پذیرش کننده و تکمیل کننده فرم:
نام پزشک:
آدرس بیمار و شماره تلفن تماس همراه و ثابت (جهت مواقع ضروری):
تاریخ و ساعت نمونه گیری:
نام نمونه گیر:
نام مرکز ارسال کننده نمونه با ذکر تاریخ و ساعت ارسال:
نشانه ها و عالیم بالینی
(Symptoms and Signs Clinical)
تاخیر حرکتی: (Motor Delayed)
دارد
ندارد
مشکل تنفسی:(Respiratory Distress / Insufficiency )
دارد
ندارد
استفراغ:(Vomiting)
دارد
ندارد
امتناع از غذا خوردن:(Anorexia)
دارد
ندارد
ماکروسفالی و میکروسفالی: (Microcephaly or Macrocephaly)
دارد
ندارد
مشکالت ماهیچه ای (هیپوتونی/هیپرتونی/ضعف عضالنی)(Muscular Problem)
دارد
ندارد
رنگ غیرطبیعی ادرار(Abnormal Urine Color)
دارد
ندارد
مشکالت اسکلتی و ساختاری(Skeletal Problem):
دارد
ندارد
وزن گیری:(Weight Gain)
دارد
ندارد
حرکات غیر طبیعی(Abnormal actions and activities)
دارد
ندارد
بوی غیرطبیعی:(Abnormal Odor)
دارد
ندارد
تاخیر رشد و نمو:(Developmental Delay/Failure to thrive )
دارد
ندارد
فلج:(Paralysis/ Clubbing/polyductyly)
می باشد
نمی باشد
مشکالت بینایی و شنوایی:(Hearing or Visual Abnormalities)
دارد
ندارد
عقب ماندگی ذهنی:(Mental Retardation-Intellectual Disability)
دارد
ندارد
مشکل تکلم:(Speech Problems)
دارد
ندارد
تشنج/ لرزش:(Seizure/ Tremor)
دارد
ندارد
بزرگی اعضای داخلی بدن:(Organomegaly)
دارد
ندارد
کما:(Coma)
دارد
ندارد
سابقه مرگ ناگهانی در خانواده:(Sudden Death in Family)
دارد
ندارد
آزمایشات انجام شده ( مثل الکتات، آمونیاک و ...( و نتیجه آنها )کپی آخرین نتایج آزمایش پیوست شود):
داروهای مورد استفاده: آنتی بیوتیک ها) مانند سفتریاکسون، وانکومایسین (، داروهای ضدتشنج )مانند فنوباربیتال، فنیتوئین ،ریسپریدون( ویتامین ها و یا سایر داروها مانند هیدروکورتیزون.
تزریق خون:(Blood Transfusion)
دارد
ندارد
اگر پاسخ مثبت است تاریخ آخرین تزریق خون یادداشت شود:
توضیحات تکمیلی: (نتایج سونوگرافی، رادیولوژی یا سی تی اسکن، نوار قلب، نوار عصب و... در صورت وجود پیوست گردد.)
(Complementary explanation)
قسمت زیر در محل انجام آزمایش تکمیل می گردد:
تاریخ و ساعت تحویل نمونه به مرکز دریافت کننده نمونه:
نام مرکز دریافت کننده نمونه:
نام و امضاء تحویل گیرنده نمونه در مرکز انجام آزمایش :
کیفیت نمونه جهت انجام آزمایش:
مطلوب
غیرمطلوب
نام و امضاء مسئول کنترل نمونه در آزمایشگاه:
ارسال فرم
مدیریت آزمایشگاه ملل برای شما سلامتی و شادکامی آرزو می نماید
قبلی
مطلب قبل
فرم آزمایش فلزات سنگین
مطلب بعد
نظرسنجی مراجعین (نمونه گیری در منزل)
بعدی
