فرم پذیرش نمونه پاتولوژی و سایتولوژی

الف: اطلاعات هویتی | این قسمت توسط بیمار پر شود

نام و نام خانوادگی :

نام پدر

شماره پذیرش

تاریخ تولد واقعی :

سن :

گروه خونی:

ملیت و نژاد

وزن برحسب کیلوگرم(درحال حاضر):

تاریخ نمونه گیری :

تاریخ LMP _ اولین روز آخرین قاعدگی

تاریخ انجام سونوگرافی

نام پزشک درخواست دهنده آزمایش :

سابقه وجود اختلاف کروموزومی در بارداری های قبلی و یا داشتن فرزند مبتلا :

نوع اختلالات کروموزومی

سابقه اختلالات کروموزومی در یکی از زوجین

نوع اختلالات کروموزومی :

سابقه مصرف دخانیات

سابقه مصرف داروی خاص

سابقه بیماری به خصوص دیابت وابسته به انسولین

سابقه انجام آزمایشات مشابه در بارداری های قبلی

سابقه انجام آمنیوسنتز یا CVS در بارداری های قبلی

نحوه بارداری:

در صورتی که بارداری طبیعی نبوده است به سوالات زیر پاسخ دهید

آیا از تخمک شخص دیگری استفاده کرده اید :

تاریخ تولد فرد دهنده تخمک

تاریخ تهیه تخمک

ازدواج فامیلی :

تعداد زایمان

تاریخ اولین بارداری

تعداد سقط قبلی:

علت سقط :

شماره تلفن ثابت و همراه:

آدرس

مدیریت آزمایشگاه ملل برای شما سلامتی و شادکامی آرزو می نماید

فرم پرسشنامه و رضایت غربالگری مادران باردار