فرم آزمایش فلزات سنگین

دستورالعمل ثبت فلزات سنگین

تاریخ مراجعه، نام بیمار، سن و شغل و نام پزشک قید شود.
ارسالی از: نام آزمایشگاه ارسال کننده به همراه نام شهر نوشته شود.
فلز مورد درخواست جهت آزمایش را ذکر کنید.
عالئم بالینی را با زدن عالمت در مقابل گزینه صحیح مشخص کنید.
عالئمی که به خاطر آن به پزشک مراجعه شده را در قسمت علت درخواست آزمایش ذکر کنید.
گزینه مناسب را با توجه به شرایط زندگی و محیط زندگی او عالمت بزنید.
گزینه مناسب را با توجه به نوع و شرایط تغذیه بیمار، عالمت بزنید.
آدرس و تلفن بیمار نوشته شود. (در ارتباط با پذیرش های داخلی)